Épanchement péricardique en réanimation — critères cliniques et échographiques diagnostiques de tamponnade — indications de drainage en urgence

Résumé

La tamponnade cardiaque, définie par une défaillance circulatoire liée à la compression des cavités cardiaques par un épanchement péricardique, est une des causes d’état de choc obstructif pouvant conduire les patients à une prise en charge en urgence en réanimation. Peu de données épidémiologiques permettent de documenter son incidence précise en réanimation, mais l’existence d’un épanchement péricardique semble associée à une majoration de la mortalité. De très nombreuses causes peuvent être à l’origine de la formation d’un épanchement péricardique potentiellement responsable d’un retentissement hémodynamique. Les plus fréquentes en réanimation restent tumorales, infectieuses, dysimmunitaires ou en postopératoire de chirurgie cardiaque. Le diagnostic est suspecté devant un état de choc associé à des signes d’insuffisance cardiaque droite et une polypnée. L’échographie reste l’examen clé pour confirmer le diagnostic en mettant en évidence l’épanchement péricardique et son retentissement, signant la tamponnade par la recherche d’une obstruction diastolique des cavités droites et par la variabilité respiratoire des flux doppler droit et gauche. Le traitement de la tamponnade repose en urgence sur le drainage péricardique, par voie percutanée ou chirurgicale, réalisé après mise en œuvre de mesures symptomatiques dans le but d’améliorer le retour veineux malgré l’obstacle péricardique. Ces mesures préliminaires associent une expansion volémique prudente, surtout en cas d’hypovolémie documentée, un support vasopresseur par noradrénaline, en évitant au maximum le recours à la ventilation mécanique et à la sédation à l’origine d’une augmentation majeure de l’obstruction cardiaque pouvant conduire à un arrêt cardiaque.