Mécanismes et prise en charge de la tubulopathie liée à la rhabdomyolyse

Résumé

La tubulopathie liée à la rhabdomyolyse est une variété peu fréquente (≈ 10 %) d'insuffisance rénale aiguë (IRA), mais elle est identifiée chez 13 à 50 % des patients présentant une rhabdomyolyse. Toutes les causes de rhabdomyolyse peuvent s'accompagner d'une IRA. Plusieurs mécanismes lésionnels concourent à la toxicité rénale de la myoglobine relarguée par le muscle lésé : une hypovolémie, une vasoconstriction locale, une agression tubulaire proximale, une obstruction tubulaire distale, le recrutement des macrophages notamment, exerçant des effets pro-inflammatoire à court terme et profibrosant à long terme. En pratique, une élévation des enzymes musculaires (créatine-kinase > 5 000 UI/l) permet le diagnostic. La présentation clinique est celle d'une IRA de profil tubulaire, avec un risque élevé d'hyperkaliémie menaçante. La prise en charge consiste en une réhydratation essentielle par sérum salé et une épuration extrarénale (EER) rapide, dont les indications reposent sur la kaliémie et le degré d'acidose métabolique. Les caractéristiques de l'hémodialyse intermittente en font la technique de choix. Ni l'alcalinisation des urines ni le recours à une EER prophylactique, en particulier avec une membrane à haute perméabilité, n'ont démontré de supériorité sur le pronostic rénal à long terme. Le pronostic global est étroitement lié à la cause de la rhabdomyolyse, la mortalité passant de 22 à 59 % en présence d'IRA. Le pronostic rénal tardif est inconnu chez l'homme, mais se révèle péjoratif chez l'animal qui développe une fibrose rénale infraclinique après rhabdomyolyse. Une évaluation néphrologique systématique doit donc être proposée aux patients à distance d'une rhabdomyolyse, afin de dépister une maladie rénale chronique débutante.