Prise en charge ventilatoire et mobilisation précoce du patient obèse en réanimation

Résumé

D’après l'Organisation mondiale de la santé, l'obésité est considérée comme la première épidémie non infectieuse dans l'histoire. L’obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². C’est une maladie chronique évolutive. Le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. Dans les unités de soins intensifs en Europe, un tiers des patients ont un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m² et 7 % un IMC supérieur à 40 kg/m². Si, à l'échelle mondiale, le surpoids et l'obésité sont liés à plus de décès que l'insuffisance pondérale, cette relation n’est pas retrouvée en réanimation. Par rapport aux patients de même sévérité non obèses, les données publiées ont rapporté une survie équivalente, voire supérieure à long terme. Le patient obèse nécessite une attention particulière lors des procédures médicales, de la kinésithérapie et des soins infirmiers. Des équipements médicaux appropriés et un personnel suffisant sont nécessaires pour des soins de qualité. La stratégie de ventilation devra être adaptée en vue de limiter les atélectasies et l’hypoxémie. L’utilisation d’un volume courant adapté au poids idéal théorique du patient et d’une pression positive expiratoire suffisante (qui peut varier de 8 à 15 cmH₂O) associée à des manœuvres de recrutement est nécessaire à la prévention de barotraumatismes en limitant la surdistension alvéolaire. Le kinésithérapeute a un rôle essentiel particulièrement pour la gestion de la ventilation, tant avant, pendant et après l'extubation qu’en ce qui concerne le positionnement du patient. Une aggravation du syndrome restrictif peut être prévenue en positionnant correctement le patient, en réalisant des manœuvres d’expansion pulmonaire, en travaillant le diaphragme et en effectuant un désencombrement bronchique. L’utilisation de la pression positive continue peut être nécessaire à titre « préventif ou curatif » pour apporter un soutien ventilatoire, restaurer le plus rapidement possible les volumes pulmonaires et diminuer les complications postopératoires. En ce qui concerne le système musculaire, la mobilisation devrait être précoce. Elle permet de lutter contre le risque thromboembolique, la nécrose tissulaire, les effets délétères de la ventilation mécanique prolongée, le déconditionnement musculaire (faiblesse et atrophie) et les faiblesses musculaires acquises en réanimation. La mobilisation précoce pourrait réduire la durée de séjour en réanimation et en hospitalisation ainsi que le coût hospitalier.