Choc cardiogénique sévère : quel régime thérapeutique médicamenteux optimal ? Intérêt de l'association vasopresseurs–inotropes avec effet vasodilatateur

Résumé

La mortalité du choc cardiogénique stagne malgré l’amélioration de la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Le traitement symptomatique consiste à rétablir un débit cardiaque adapté aux besoins métaboliques par l’optimisation des conditions de charge et des ressources inotropes myocardiques. Cela nécessite l’introduction de catécholamines ou de substances apparentées, dont le meilleur régime fait débat. S’il semble clair que la dopamine ne doit plus être utilisée dans le traitement du choc cardiogénique, plusieurs études ont révélé une augmentation de la mortalité en cas d’utilisation isolée de catécholamines à effet vasoconstricteur prédominant (inopresseurs) comme la noradrénaline ou l’adrénaline chez les patients en choc cardiogénique. Il existe un fort rationnel à l’utilisation des inodilatateurs (dobutamine, lévosimendan, inhibiteur de la phosphodiestérase III) qui cumulent un effet inotrope positif améliorant la contractilité myocardique et un effet vasodilatateur périphérique améliorant la postcharge. Chez les patients les plus graves, la combinaison thérapeutique inopresseur–inodilatateur semble associée à un meilleur pronostic en comparaison à un inopresseur isolé. Le lévosimendan pourrait être une alternative intéressante, mais il n’a pas fait la preuve de sa supériorité à long terme dans la population des patients en choc cardiogénique. Il est néanmoins recommandé dans le cas du patient en choc cardiogénique sous traitement par bêtabloquants, du fait de son mécanisme d’action shuntant le récepteur bêta-adrénergique. En conclusion, un inodilatateur, préférentiellement la dobutamine, devrait être introduit en cas de choc cardiogénique. Un inopresseur, préférentiellement la noradrénaline, devrait être introduit devant une hypotension importante ou persistante, mais toujours en association avec un inodilatateur.