Les alternatives à l'anticoagulation par héparine en hémodialyse intermittente et leur application potentielle chez le patient de réanimation

Résumé

L’hémodialyse intermittente (HDI) nécessite habituellement une anticoagulation systémique transitoire par héparine, fractionnée ou non, afin d’éviter la thrombose du circuit extracorporel. Chez les patients à risque hémorragique élevé, différents procédés permettent d’effectuer une HDI sans anticoagulation systémique. Deux procédés donnent d’excellents résultats, avec une fréquence de coagulation du circuit extracorporel rapportée très faible, mais ont l’inconvénient d’une mise en œuvre technique significative : (i) l’anticoagulation régionale au citrate (qui expose potentiellement à une accumulation de citrate tri-sodique) ; (ii) l’utilisation d’un dialysat enrichi en citrate sans calcium et sans magnésium, avec réinfusion de calcium et de magnésium en fonction de la dialysance ionique. D’autres procédés ont l’avantage d’une mise en œuvre très simple : (i) réduction de la durée de séance d’HDI à 2h, en augmentant si nécessaire la fréquence hebdomadaire des séances ; (ii) des séances d’HDI plus longues (4 heures), en utilisant une membrane AN69 coatée à l’héparine et/ou un dialysat commercial contenant du citrate et du calcium, ou à défaut en changeant systématiquement le circuit extracorporel et la membrane après la deuxième heure. Bien que très utilisée, la technique de rinçages itératifs ou de prédilution du circuit extracorporel par du soluté salé isotonique a une efficacité modeste.