Nouveautés dans la prise en charge de l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale en réanimation

Résumé

L’hémorragie digestive est une complication grave et fréquente de la cirrhose, le plus souvent secondaire à l’hypertension portale. Sa prise en charge est bien codifiée dans les recommandations de Baveno, européennes, et américaines, actualisées régulièrement.

Le traitement à la phase aiguë associe un traitement vasoactif pendant deux à cinq jours, une antibiothérapie prophylactique pendant sept jours, une prophylaxie de l’encéphalopathie hépatique ainsi qu’une endoscopie œso-gastro-duodénale qui doit être réalisée rapidement (< 12h) pour traitement des varices (ligature élastique et/ou encollage). En cas d’échec de cette prise en charge, un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) de sauvetage doit être envisagé, après tamponnement œsophagien.

Chez les malades les plus sévères (Child-Pugh B > 7 avec hémorragie active ou Child-Pugh C < 14), la pose d’un TIPS pré-emptif dans les 72h suivant l’hémorragie doit être systématiquement envisagée, car elle diminue le risque de récidive hémorragique et la mortalité.

Dans les suites de l’épisode aigu, la prophylaxie secondaire associe bêta-bloquants non cardiosélectifs et traitements endoscopiques itératifs, sauf pour les patients chez qui un TIPS a été posé.

Enfin, une transplantation hépatique doit se discuter chez certains patients en cas d’hémorragie réfractaire ou rapidement récidivante après la pose d’un TIPS.