La trachéotomie en réanimation adulte: utile ou futile ?

Résumé

Alors que la trachéotomie est fréquemment pratiquée en réanimation adulte chez les patients nécessitant une ventilation mécanique prolongée, il n’existe pas de recommandations de bonnes pratiques. Cet article se propose de fournir une synthèse de la littérature. Il s’articule autour des questions les plus débattues: pourquoi réaliser une trachéotomie ? quels patients trachéotomiser ? existe-t-il un délai optimal de réalisation de la trachéotomie ? quelle technique de trachéotomie choisir ? quelle gestion jusqu’à la décanulation ? Le niveau de preuves globalement faible des études disponibles ne permet pas pour l’heure d’apporter des réponses définitives. Cependant, ces études mettent en lumière plusieurs points importants. Premièrement, la trachéotomie précoce n’est pas supérieure à l’intubation translaryngée prolongée en termes de mortalité, de complications infectieuses ou de durée de ventilation mécanique mais pourrait réduire les besoins en sédation, améliorer le confort et permettre une mobilisation et un retour à l’autonomie plus précoces. Deuxièmement, aucun sous-groupe spécifique de patients susceptibles de tirer le meilleur profit de la trachéotomie n’a encore été identifié. Troisièmement, la trachéotomie dilatatrice percutanée semble être préférable à la trachéotomie chirurgicale sur le plan des complications et des coûts. Enfin, la gestion optimale des patients trachéotomisés est loin d’être standardisée. Les investigations futures devront donc s’attacher à cibler les meilleurs candidats à la trachéotomie et à élaborer des protocoles de nature à optimiser la gestion des patients de la trachéotomie à la décanulation. D’ici là, les pratiques resteront influencées par les préférences et les opinions préconçues des cliniciens et des patients.