Approche de Stewart : ou comment faire du neuf avec du vieux ?

Résumé

L’interprétation de l’état acidobasique peut se faire par deux approches : classique, centrée sur le bicarbonate, ou moderne ou approche de Stewart, dans laquelle le bicarbonate est considéré comme une variable dépendante. L’analyse classique repose sur l’interprétation simultanée de la bicarbonatémie et de la PCO₂. Le base excess (BE) permet de quantifier la part métabolique d’un désordre acidobasique. Le trou anionique plasmatique (TAP, corrigé par l’albuminémie) vise à détecter la présence d’anions indosés. L’approche dite moderne de Stewart repose sur quatre grands principes de la physique-chimie : l’équilibre de dissociation de l’eau, la loi de dissociation des acides faibles, l’électroneutralité et la conservation de la masse. Elle identifie trois variables indépendantes : la différence des ions forts (SID), la concentration totale d’acide faible et la pression partielle de dioxyde de carbone (PCO₂). Les ions forts sont les ions totalement dissociés au pH plasmatique: acides forts (Cl-et lactate, pKa < 4) et bases fortes (Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺ et Mg⁺⁺, pKa > 12). Le SID est physiologiquement de 40 mEq/l, ce qui correspond aux anions des acides faibles totaux. Ils sont quantifiés par la somme de l’albuminate, des phosphates et des bicarbonates, étroitement corrélée au BE de l’approche classique. Stewart définit un strong ion gap (SIG) équivalent au TAP moins la bicarbonatémie. On parle ainsi d’acidose à SID diminué et de SIG normal à la place d’acidose hyperchlorémique à TAP normal. Cette revue tente de démontrer comment ces deux approches regardent à travers des prismes différents les mêmes phénomènes complexes d’équilibration entre les tampons.