Admission des patients cirrhotiques en réanimation : le score de Child-Pugh est-il un outil pertinent ?

Résumé

Le pronostic des cirrhotiques en réanimation s’améliore depuis dix ans du fait d’une standardisation de la prise en charge des complications de la cirrhose, ainsi que grâce à l’amélioration globale de la prise en charge des malades en réanimation. La mortalité de ces patients demeure cependant élevée et les moyens de sélection à l’admission des malades restent débattus. De nombreuses études récentes ont comparé les scores spécifiques de cirrhose, couramment utilisés, aux scores spécifiques de gravité de réanimation. Les scores spécifiques de réanimation dans ce contexte ont de meilleures performances pronostiques avec des aires sous la courbe ROC dépassant parfois 0,9. Le score de Child-Pugh est le moins performant des scores spécifiques de la cirrhose, même s’il est utile. En pratique, les seuils de 10,5 du SOFA et de 47,5 de l’IGS II à l’admission permettent de distinguer des populations à haut risque de mortalité intrahospitalière. Ces seuils, ainsi que l’absence de projet de transplantation hépatique et un âge élevé, doivent faire remettre en cause le bénéfice d’un transfert du patient en réanimation. Après 72 heures de prise en charge, la persistance de trois défaillances d’organes non hématologiques et/ou un score de SOFA modifié ≥12 sont associés à une mortalité de l’ordre de 90 % et doivent faire discuter une limitation thérapeutique. D’un autre côté, l’hospitalisation pour hémorragie digestive est associée à une meilleure survie (plus de 80 % à six semaines), ce qui doit faire discuter systématiquement l’admission en réanimation de ces patients s’ils le nécessitent. De nouveaux scores spécifiques de réanimation hépatique ont été développés très récemment, mais doivent être validés sur des cohortes indépendantes.