Ventilation non invasive et patients immunodéprimés

Résumé

Les complications pulmonaires sont fréquentes chez les patients immunodéprimés (ID), pouvant conduire à l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), qui constitue le premier motif d’admission en réanimation. La ventilation non invasive (VNI) peut être proposée chez des patients ID sélectionnés, peu ou modérément sévères. La VNI avec mode ventilatoire en aide inspiratoire (AI) et pression expiratoire positive (PEP) permet d’améliorer l’oxygénation, de diminuer la fréquence des complications infectieuses nosocomiales et le recours à l’intubation. Le bénéfice de la VNI, en termes de survie de ces patients, est suggéré par des études rétrospectives et de cohortes prospectives et de rares études randomisées, mais incluant un faible nombre de patients et datant de plus de dix ans. Par ailleurs, plusieurs études suggèrent qu’une intubation après échec d’une VNI initiale est associée à une surmortalité. Les progrès observés dans la prise en charge des patients de réanimation se sont aussi traduits au cours des dernières années par une amélioration significative du pronostic des patients ID admis en réanimation, y compris en cas de recours à l’intubation et à la ventilation invasive. La VNI n’est donc pas une alternative à l’intubation et à la ventilation mécanique invasive (VMI) chez le patient ID. Une surveillance rapprochée en soins intensifs est indispensable. En l’absence d’amélioration précoce clinique et gazométrique sous VNI, le recours à l’intubation ne doit pas être retardé, et une VMI selon des modalités protectrices avec recrutement alvéolaire optimal doit être appliquée. La VNI peut être utile dans le contexte postopératoire pour traiter ou prévenir une IRA. La VNI permet la sécurisation d’une fibroscopie (FB) avec un lavage bronchoalvéolaire (LBA) chez un patient ID avec hypoxémie modérée et infiltrats pulmonaires sans diagnostic. Enfin, la VNI peut être proposée dans un contexte de limitation thérapeutique avec des résultats divers selon le contexte.