L’immunodépression post-traumatique : de la physiopathologie au traitement*

Résumé

Le polytraumatisme s’accompagne d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) causé par la libération de composants intracellulaires nommés dangerassociated molecular patterns (DAMP). Ces DAMP vont directement stimuler des récepteurs spécifiques, les pattern recognition receptors, présents sur les cellules de l’immunité, entraînant le relargage de médiateurs de l’inflammation. Pour éviter les complications systémiques d’un SRIS non contrôlé, l’organisme développe précocement une réponse anti-inflammatoire systémique compensatrice (CARS). Le CARS entraîne une immunodépression post-traumatique, de durée et d’amplitude variable. Cette immunodépression est « physiologique » au départ et présente chez tous les patients. L’immunodépression devient pathologique si elle perdure, entraînant alors des infections post-traumatiques (pneumopathies essentiellement) qui sont la première cause de complications en réanimation. Sans que l’on sache exactement pourquoi, certains patients ont une récupération immunologique très rapide qui les protège des complications. Un monitorage immunologique pourrait donc permettre de cibler les patients qui récupèrent plus lentement et qui sont susceptibles de bénéficier d’un traitement immunomodulateur. À l’heure actuelle, la diminution de l’expression membranaire monocytaire de HLA-DR est le meilleur marqueur pour prédire la survenue d’infections secondaires. Différents traitements stimulant l’immunité (GM-CSF, interféron-γ, glucans, immunoglobulines) ont été évalués chez l’homme sans monitorage immunologique, avec des résultats variables. L’hydrocortisone a montré des effets bénéfiques probablement en diminuant l’amplitude du SRIS. L’évaluation de nouveaux traitements immunostimulants, fondés sur les données physiopathologiques et un monitorage immunologique (HLA-DR notamment) maintenant disponible dans la plupart des centres, devrait permettre dans le futur de modifier le devenir des patients traumatisés.