Actualités sur le choc hémorragique

Résumé

Le choc hémorragique est caractérisé par une diminution du volume sanguin circulant avec une baisse du retour veineux. La réponse adaptative initiale consiste en une stimulation sympathique qui a pour but de redistribuer le volume sanguin résiduel vers les organes « protégés » (cerveau et cœur) aux dépens des circulations splanchniques, musculocutanées et rénales. Le remplissage vasculaire est la première thérapeutique à entreprendre avec un objectif de pression artérielle systolique (PAS) compris entre 80 et 100 mmHg et pression de perfusion cérébrale moyenne compris entre 65 et 70 mmHg en cas de lésion cérébrale. Le remplissage vasculaire peut être réalisé par des cristalloïdes ou par des colloïdes. Le remplissage vasculaire massif présente des effets délétères. Dans le cadre de la réanimation à « petit volume », l’emploi de sérum salé hypertonique peut être discuté. L’hypotension profonde impose un recours précoce aux catécholamines (noradrénaline). La transfusion de concentrés globulaires (CG) doit être instaurée dès que possible, l’apport d’érythrocytes est obligatoire quand l’hémoglobine est inférieure à 7 g/dl. Des plasmas frais congelés (PFC) sont perfusés afin de maintenir un taux de prothrombine supérieur à 40 %. Le ratio d’emploi des CG et des PFC doit être proche d’un CG pour un PFC. La transfusion de plaquettes est nécessaire en dessous de 50 G/l en cas de choc hémorragique et de 100 G/l en cas de lésions intracrâniennes associées. L’emploi de fibrinogène est envisagé quand sa concentration sanguine est inférieure à 1,5 g/l. Une insuffisance surrénalienne est régulièrement mise en évidence au cours du choc traumatique. L’hydrocortisone (à la dose de stress de 200 mg/j) semble diminuer la morbidité de cette insuffisance surrénalienne.