Les endocardites fongiques : mise au point

Résumé

L’épidémiologie des endocardites fongiques a été profondément modifiée au cours des dernières décennies. Rapportées principalement chez les usagers de drogues par voie intraveineuse ou au décours d’une chirurgie cardiaque dans les années 1965-1995, les endocardites fongiques affectent désormais principalement des patients immunodéprimés, et/ou porteurs d’une voie veineuse centrale, sous antibiothérapie prolongée à large spectre ou nutrition parentérale. Candida sp. est responsable de 50 à 80 % des endocardites fongiques, C. albicans restant le plus fréquent (30 à 40 % de toutes les endocardites fongiques), tandis que les endocardites à Aspergillus sp. représentent 20 à 30 % des endocardites fongiques. L’intérêt des flacons d’hémocultures spécifiques a disparu du fait de l’amélioration des performances des systèmes d’hémocultures utilisés en routine. De nouveaux outils diagnostiques sanguins – tels que la détection d’antigène galactomannane (aspergillose invasive), de mannane et d’anticorps antimannane (candidémies), et de β 1-3 D glucane (toute mycose invasive) – pourraient compenser en partie les défauts de sensibilité des hémocultures et diminuer le délai diagnostique. Le développement de nouveaux antifongiques systémiques au cours des 15 dernières années a permis des projets tangibles : 1) les échinocandines, fongicides sur la plupart des levures, semblent avoir amélioré le pronostic des endocardites à Candida sp., y compris sur prothèse valvulaire, même en l’absence de chirurgie ; 2) le voriconazole, fongicide sur Aspergillus sp., a démontré sa supériorité vis-à-vis de l’amphotéricine B dans l’aspergillose invasive, même si le pronostic des endocardites à Aspergillus reste très dépendant des possibilités chirurgicales.