Monitorage hémodynamique par échocardiographie des patients en état de choc

Résumé

Le monitorage hémodynamique est nécessaire chez les patients les plus instables qui présentent un état de choc sévère, a fortiori si la défaillance hémodynamique est complexe et se développe sur un terrain à haut risque évolutif ou d’intolérance au traitement. Il consiste à identifier les mécanismes prépondérants à l’origine de l’état de choc, à guider ainsi le choix de l’intervention thérapeutique la plus adaptée et à vérifier l’efficacité et la tolérance de celle-ci. L’échocardiographie est actuellement recommandée en première intention pour l’évaluation hémodynamique des patients en défaillance circulatoire. Elle repose sur deux approches complémentaires, la voie transthoracique conventionnelle utilisée en première intention et la voie transœsophagienne. Sous couvert d’une formation spécifique dont les modalités ont été décrites récemment, l’échocardiographie en réanimation permet en effet d’identifier au mieux le profil hémodynamique d’un état de choc et d’en guider la prise en charge thérapeutique. Elle fournit des informations supplémentaires aux recommandations en vigueur dans la prise en charge du choc septique, permet d’identifier au mieux la présence d’un cœur pulmonaire aigu à l’origine d’une défaillance circulatoire associée au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et identifie les sources d’imprécision des modes de monitorage hémodynamique « aveugle » telle que la thermodilution transpulmonaire. L’échocardiographie réalisée de manière répétée permet de suivre l’efficacité et la tolérance des interventions thérapeutiques, qu’elles soient médicamenteuses ou non (retentissement cardiaque droit de la ventilation mécanique dans le SDRA). L’émergence de sondes d’échocardiographie transœsophagienne miniaturisées ouvre la perspective de monitorage hémodynamique prolongé chez les patients les plus instables.