Assistance circulatoire en réanimation

Résumé

Les progrès technologiques accomplis depuis la fin des années 1990 ont conduit à l’amélioration de la survie des patients bénéficiant d’une assistance circulatoire à long terme pour insuffisance cardiaque terminale. Cela a suscité un engouement croissant pour toutes les techniques d’assistance circulatoire. Cette revue expose les principaux dispositifs d’assistance disponibles actuellement en France, leurs avantages et inconvénients respectifs et discute la stratégie de prise en charge globale des patients les plus graves, en choc cardiogénique réfractaire au traitement médical optimal. Chez ces patients, l’assistance circulatoire peut se décliner en deux étapes : 1) mise en place rapide d’une assistance dès l’indication posée, en privilégiant les dispositifs d’implantation aisée et les moins coûteux qui doivent permettre d’attendre (quelques semaines) soit la récupération myocardique, soit la mise en place d’une assistance de plus longue durée, soit la transplantation cardiaque. Il s’agit du ballon de contrepulsion intra-aortique, du système Impella® (pompe axiale ventriculaire gauche) ou de l’ECMO (extracorporeal membrane oxygenation); 2) après examen attentif des possibilités de récupération myocardique ou de celles de transplantation, mise en place d’une assistance de type « coeur artificiel » pour une durée plus longue (quelques mois, voire quelques années), autorisant parfois le retour à domicile et une vie sociale de qualité. Ces coeurs artificiels ne s’implantent que dans des centres spécialisés experts, disposant d’un plateau multidisciplinaire suffisant : il s’agit d’une thérapeutique d’exception. Il existe de nombreux modèles de « coeurs artificiels », ceux apportant une assistance monoventriculaire gauche ou biventriculaire, ceux implantables dans le thorax du patient (hormis l’alimentation en énergie) [de type CardioWest®] ou restant à l’extérieur et reliés au coeur par des canules. De nouvelles pompes électromagnétiques axiales ou centrifuges à flux continu, totalement implantables (hormis l’alimentation) et moins bruyantes sont en cours de développement et pourraient constituer une avancée importante dans le traitement de la défaillance monoventriculaire gauche.