Endocardites: nouveautés, pièges et controverses

Résumé

Au cours des dernières décennies, l’endocardite infectieuse a connu des bouleversements épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques. Elle est devenue une maladie de la personne âgée, souvent sans valvulopathie identifiée. Elle est de plus en plus souvent associée aux soins intra- et extrahospitaliers. L’incidence des infections à staphylocoque a été multipliée par deux. L’échocardiographie et les hémocultures demeurent les examens diagnostiques essentiels. Cependant, de nouveaux outils microbiologiques sont en cours d’évaluation. Des examens d’imagerie (imagerie par résonance magnétique, tomographie par émission de positons) permettent de diagnostiquer très fréquemment des métastases septiques cliniquement silencieuses. Cependant, l’impact de ces examens sur la prise en charge et sur le devenir reste à déterminer. La chirurgie des endocardites du coeur gauche est réalisée dans 50%des cas à la phase active, et il est établi qu’elle améliore le pronostic. À côté des indications chirurgicales reconnues que sont une insuffisance cardiaque sévère, une extension paravalvulaire ou des embolies multiples, un essai randomisé récent suggère qu’une chirurgie très précoce en cas d’atteinte valvulaire avec des végétations supérieures à 10 mm diminue l’incidence des accidents emboliques. Les complications neurologiques constituent la complication extracardiaque la plus fréquente. Elles sont un motif fréquent d’admission en réanimation et sont associées à un mauvais pronostic. En l’absence d’hémorragie cérébrale importante ou de lésions ischémiques à l’origine d’une défaillance neurologique sévère, la chirurgie peut être réalisée avec un risque d’aggravation neurologique postopératoire faible. Les schémas antibiotiques ont été actualisés dans de nombreuses recommandations. L’antibioprophylaxie a vu ses indications considérablement réduites. L’endocardite demeure associée à une mortalité hospitalière élevée comprise entre 10 et 40 %.