Prise en charge précoce des insuffisances aortique et mitrale aiguës en réanimation

Résumé

Les insuffisances aortique (IA) et mitrale (IM) aiguës se présentent le plus souvent sous la forme d’un oedème aigu pulmonaire. Le diagnostic étiologique est établi par l’échocardiographie transthoracique, mieux encore par l’échocardiographie transoesophagienne (ETO). La prise en charge en réanimation vise à stabiliser l’état hémodynamique du patient avant le traitement chirurgical, en l’absence de comorbidités. La réponse au traitement médical optimal conditionnera le délai de prise en charge. Il s’agira d’un remplacement valvulaire par bioprothèse ou prothèse mécanique, éventuellement d’une plastie mitrale. Dans les étiologies des valvulopathies régurgitantes aiguës, on retrouve notamment la dissection aortique dont le pronostic est surtout conditionné par le risque de rupture de l’aorte ascendante. En cas d’insuffisance mitrale ischémique, la prise en charge doit être aussi coronarienne. Mais c’est surtout l’endocardite infectieuse (EI) qui est responsable de la majorité des IA et IM en réanimation. Le rôle de l’ETO dans le diagnostic est majeur. L’antibiothérapie est la base du traitement médical. La chirurgie valvulaire est indiquée en urgence lorsque la fuite est responsable d’une insuffisance cardiaque aiguécoce permet de diminuer le risque embolique, le risque d’extension locale et améliore la survie. Seule l’hémorragie cérébrale doit faire discuter le report de l’intervention en raison du risque hémorragique majoré par la circulation extracorporelle. Le pronostic des IA et IM est plus sévère lorsque qu’elles sont causées par une EI, et encore aggravé pour l’EI sur prothèse valvulaire. La prise en charge multidisciplinaire médico-chirurgicale doit permettre d’améliorer la survie de ces patients de réanimation.