Corticothérapie systémique et antibiothérapie lors des exacerbations aiguës d’une bronchopneumopathie chronique obstructive nécessitant une assistance ventilatoire

Résumé

L’histoire naturelle de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est marquée par les exacerbations aiguës (EABPCO) qui peuvent engager le pronostic vital et contribuent au fléchissement progressif de la fonction respiratoire et à la détérioration de la qualité de vie. La prise en charge des EABPCO sévères admises en réanimation repose sur l’assistance ventilatoire (principalement par ventilation non invasive), le traitement pharmacologique de l’obstruction bronchique et du facteur déclenchant. La corticothérapie systémique et l’antibiothérapie sont fréquemment prescrites dans cette situation, sur la base d’études réalisées principalement en dehors des services de réanimation. L’extrapolation de ces pratiques aux patients de réanimation pose des problèmes spécifiques (pression de sélection microbienne pour les antibiotiques ainsi que neuromyopathie et sepsis pour les corticoïdes). Dans cette mise au point, nous pesons le pour et le contre de ces prescriptions systématiques. Les résultats des rares études évaluant l’administration des corticoïdes spécifiquement chez les patients nécessitant l’assistance ventilatoire sont contradictoires en ce qui concerne les objectifs intermédiaires (durée de ventilation, de séjour...), sans démonstration d’un quelconque avantage sur des critères d’évaluation robustes comme la mortalité. Ces études s’accordent en revanche sur l’existence d’un risque élevé d’effets indésirables potentiellement graves. Quant à l’antibiothérapie, une seule étude en fournit le rationnel. Cette étude suggère que l’efficacité de l’antibiothérapie systématique provient de la prévention de la pneumopathie acquise sous ventilation mécanique. La plupart des patients ont, en effet, été intubés (d’emblée ou rapidement après l’inclusion) rendant hasardeuse l’extrapolation aux pratiques actuelles où la majorité des patients est ventilée de façon non invasive. Une antibiothérapie guidée (par les biomarqueurs comme la protéine C réactive et la procalcitonine) devrait supplanter la pratique de l’antibiothérapie systématique.