Malformations artérioveineuses et fistules durales artérioveineuses intracrâniennes en réanimation

Résumé

Les malformations artérioveineuses (MAV) cérébrales et les fistules durales artérioveineuses intracrâniennes sont des causes classiques d’hémorragie cérébrale. Elles peuvent également se manifester par une épilepsie, et surtout pour les fistules durales, par un œdème cérébral par hyperpression veineuse. Ces complications peuvent entraîner des symptômes neurologiques nécessitant une prise en charge du patient en réanimation. Les imageries non invasives, et notamment l’IRM cérébrale, permettent le plus souvent de poser ou de suspecter le diagnostic, mais l’artériographie conventionnelle est toujours indispensable pour le confirmer et évaluer les possibilités thérapeutiques. Certaines formes œdémateuses de fistules durales sont de diagnostic difficile et peuvent faire suspecter une pathologie inflammatoire du système nerveux central. En cas de doute, la réalisation d’une artériographie doit précéder la réalisation de la ponction lombaire. La soustraction de liquide céphalorachidien peut en effet décompenser le drainage veineux de la fistule et aggraver les symptômes du patient, et la ponction peut provoquer une hémorragie intracanalaire par perforation d’une veine de drainage périmédullaire. Une fois le diagnostic de MAV ou de fistule durale posé, la prise en charge du patient est multidisciplinaire, et les décisions thérapeutiques sont prises collégialement entre neuroradiologues interventionnels, neurochirurgiens et neuroréanimateurs. L’embolisation par voie endovasculaire est le plus souvent le traitement de première intention de ces pathologies. Elle doit être réalisée dans les 24 heures pour les fistules durales intracrâniennes. Elle est habituellement réalisée de façon différée pour les malformations artérioveineuses. L’intervention endovasculaire ne doit pas retarder une chirurgie urgente de décompression (évacuation d’hématome, dérivation de liquide céphalorachidien…).