Infections pulmonaires compliquées en réanimation: Épanchements parapneumoniques, empyèmes et abcès pulmonaires

Complicated pneumonia in ICU: Parapneumonic effusions, empyemas and lung abscesses

Résumé

Les infections respiratoires compliquées correspondent à la présence d’un épanchement parapneumonique, d’un empyème ou d’un abcès pulmonaire. Bien que ces cadres nosologiques fassent l’objet de consensus, le traitement médicamenteux ainsi que les modalités de contrôle de la source continuent à susciter des débats.

L’épanchement parapneumonique, la complication la plus fréquente, se caractérise par la présence d’un liquide exsudatif en contact avec une pneumonie ou un abcès pulmonaire. Son analyse bactériologique est négative et les données biologiques sont peu en faveur d’une infection pleurale. Dans ce cas, le drainage est optionnel, en fonction de l’abondance du liquide et de la tolérance clinique du patient. Le terme « infection pleurale » inclut désormais les épanchements parapneumoniques compliqués (infection prouvée ou hautement probable selon des critères biologiques) ainsi que les empyèmes. Ces deux complications nécessitent un drainage. La fibrinolyse intrapleurale est indiquée en cas d’échec du drainage simple associé à l’antibiothérapie. Le recours à la chirurgie peut être envisagé en cas d’échec persistant de la prise en charge initiale, voire précocement chez les patients à faible risque. Les abcès pulmonaires, moins fréquents, sont associés à une mortalité hospitalière de 25 à 35 % et aucune étude n’a démontré la supériorité d’une stratégie interventionnelle (par drainage percutané ou chirurgical) par rapport à une prise en charge médicale seule.

Cette mise au point expose les éléments de prise en charge consensuels dans ces situations complexes et pléiomorphes, tout en abordant les opportunités de recherche  sur les aspects thérapeutiques encore débattus. En l’absence de recommandations fondées sur un haut niveau de preuve, la discussion médicochirurgicale précoce est essentielle pour optimiser la prise en charge de ces patients