Acidoses lactiques graves en dehors des états de choc

Résumé

L’existence d’une acidose lactique est généralement synonyme chez un patient en réanimation d’une situation clinique grave. Les étiologies de l’acidose lactique sont multiples, classées en type A liées à l’hypoxie tissulaire et type B regroupant les causes liées à des maladies primitives sousjacentes, aux intoxications et iatrogénies ou à des maladies congénitales du métabolisme. L’état de choc est sans conteste la situation la plus typique d’acidose lactique en réanimation, mais elle ne sera pas abordée dans cette revue. L’hyperlactatémie résulte de l’apparition d’un déséquilibre entre la production (stimulation de la glycolyse anaérobie ou dysfonction de la chaîne respiratoire mitochondriale) et la clairance des lactates. Les expositions toxiques sont l’une des causes principales d’acidose lactique, avec notamment la metformine, le cyanure, l’acide valproïque, les inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la réverse transcriptase et les substances adrénergiques. Lorsqu’une acidose lactique apparaît chez un patient déjà hospitalisé en réanimation, il faut savoir évoquer une hypothèse iatrogène comme un syndrome de perfusion du propofol, une intoxication au propylène glycol ou un effet secondaire d’une perfusion d’une catécholamine béta-adrénergique ou d’une prescription de linézolide. D’autres étiologies, souvent évidentes d’emblée mais parfois plus complexes à établir, sont associées à la survenue d’une acidose lactique, comme les convulsions ou état de mal convulsif notamment tonicoclonique ou l’insuffisance hépatocellulaire. Plus rarement, une acidose lactique inexpliquée peut orienter vers la découverte d’une néoplasie ou d’une hémopathie sous-jacente. Enfin, il faut savoir évoquer, chez certains patients à risque, un déficit en thiamine, en biotine ou une erreur innée du métabolisme des hydrates de carbone. Dans tous les cas et en l’absence d’un traitement spécifique de l’hyperlactatémie, la prise en charge d’une acidose lactique fait appel au traitement étiologique qu’il faut savoir instaurer en urgence, après avoir suspecté ou établi l’étiologie potentielle, en raison du mauvais pronostic généralement associé à la persistance ou à l’aggravation de l’hyperlactatémie et de l’acidose.