Assistance par dispositif veinoveineux et veinoartériel d’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) en réanimation médicale : expérience d’un service situé dans un hôpital dépourvu de chirurgie cardiaque

Résumé

L’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) avec circulation extracorporelle veinoveineuse ou veinoartérielle offrent désormais un espoir thérapeutique supplémentaire aux patients souffrant de défaillance respiratoire ou cardiaque réfractaire aux moyens thérapeutiques usuels optimisés, qu’ils soient pharmacologiques ou non. Malgré l’absence d’un service de chirurgie cardiaque au sein de l’hôpital, le service de réanimation médicale et toxicologique de l’hôpital Lariboisière a développé la technique d’ECMO, il y a environ dix ans, en raison de son recrutement spécifique de patients gravement intoxiqués par cardiotropes. L’équipe médicale et paramédicale s’est longuement formée à la canulation fémorale, au monitorage du patient en ECMO et au sevrage de cette assistance. Ce développement a été rendu possible grâce à une étroite collaboration avec les services de chirurgie cardiaque de l’hôpital universitaire de Caen et de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. Par la suite, les indications ont été élargies, aux arrêts cardiaques réfractaires et aux chocs cardiogéniques non toxiques pour l’ECMO veinoartérielle et au traitement des syndromes de détresse respiratoire aiguë, essentiellement dans le cadre d’infections pulmonaires virales ou bactériennes, pour l’ECMO veinoveineuse. La canulation fémorale chirurgicale ou percutanée reste un geste technique invasif, complexe et non dénué de risques significatifs. À défaut d’un apprentissage solide et d’une expérience importante, comme en ont bénéficié les médecins de notre équipe, il est à réserver aux chirurgiens vasculaires ou cardiothoraciques, voire à des réanimateurs très entraînés, y compris dans le cadre d’une équipe mobile d’assistance circulatoire qui se déplace au lit du patient en réanimation. La décision de mise en place, le monitorage puis la décision de sevrage d’une ECMO font appel à des connaissances théoriques et à une expérience importantes et nécessitent des procédures d’organisation pratique pour les équipes médicales et paramédicales, à développer en collaboration étroite avec un service de chirurgie cardiaque. De nombreuses complications peuvent néanmoins survenir, mettant en jeu la vie du patient traité par ECMO. Un nombre minimal de patients traités par cette technique par an par centre semble donc requis pour garder une équipe motivée et entraînée. C’est pourquoi, fort de notre expérience, il nous semble que la réalisation d’une ECMO, ce d’autant plus qu’elle est veinoartérielle, doit rester l’apanage d’équipes médicochirurgicales multidisciplinaires spécialisées et entraînées.