Décision d’extubation programmée en réanimation

Résumé

L’extubation est un moment particulièrement critique au cours du séjour en réanimation. Elle est généralement décidée après la réalisation d’une épreuve de sevrage réalisée soit en ventilation spontanée sur une pièce en T, soit sur le ventilateur avec de faibles niveaux d’aide inspiratoire. Malgré la réussite de cette épreuve, l’échec d’extubation survient dans 10 à 20 % des cas et est associé à une mortalité particulièrement élevée de l’ordre de 25 à 50 %. L’échec d’extubation est un événement qui aggrave le pronostic, indépendamment de la gravité de la maladie sous-jacente. Comprendre la physiopathologie des tests de sevrage est essentielle, car ils jouent un rôle central dans la décision d’extubation. L’échec de l’extubation n’est pas un événement très fréquent parmi l’ensemble des patients intubés en réanimation, et les études randomisées contrôlées qui se sont intéressées au sevrage n’ont malheureusement pas une puissance suffisante pour détecter des différences qui pourraient être significatives. De plus, la plupart des études ont évalué des patients à faible risque d’échec (environ 10–15 %), alors que certaines études ont identifié des patients à haut risque avec un taux d’échec d’environ 25–30 %. Deux mesures préventives pourraient être bénéfiques au moment du sevrage: l’utilisation des corticoïdes avant l’extubation et la ventilation non invasive en postextubation chez les patients hypercapniques. Bien que leur impact réel demande confirmation, ces deux mesures pourraient prévenir la survenue d’une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) chez certains patients. Pour améliorer la prise en charge du sevrage et de l’extubation, l’identification précise des patients à haut risque d’échec est fondamentale.