Spécificités du sevrage ventilatoire du patient obèse en réanimation

Résumé

Les comorbidités (bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension artérielle, diabète, coronaropathie et insuffisance cardiaque) plus fréquentes chez les patients obèses, les changements physiologiques respiratoires comme la baisse de la compliance du système respiratoire, les atelectasies et l’hypoxémie liées à la diminution de CRF et la limitation de débit expiratoire, ainsi qu’une dysfonction diaphragmatique, contribuent aux difficultés et échecs de sevrage et d’extubation des patients obèses. La position demi-assise ou assise est un prérequis indispensable au sevrage de ces patients. Des explorations fonctionnelles respiratoires réalisées au lit du patient peuvent aider à la gestion du sevrage : capacité vitale et pression inspiratoire maximale pour juger de la sevrabilité ; en cas de sevrage difficile, on prend les mêmes paramètres et la pression expiratoire maximale comme prérequis avant d’envisager une extubation. Le mode AI-PEP est privilégié dans les sevrages difficiles. En raison de la triade atélectasie/shunt pulmonaire/hypoxémie et de la nécessité de contrebalancer une PEP intrinsèque, le sevrage de la PEP ne pourra être que progressif. L’utilisation de la VNI prophylactique chez ces sujets diminue les échecs d’extubation et peut être recommandée. Un impact sur la survie est observé chez certains obèses hypercapniques et la VNI prophylactique, pendant 48 h après l’extubation, devrait être systématique dans cette situation.