SEPSISPAM : évaluation de l’effet de deux niveaux de pression artérielle sur la survie des patients en choc septique

Résumé

Le traitement de la défaillance hémodynamique au cours du choc septique repose sur le remplissage vasculaire et l’administration de vasoconstricteurs tels que la noradrénaline. Son objectif est de maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) suffisante afin de maintenir une pression de perfusion tissulaire adéquate et garantir ainsi l’oxygénation des tissus. Les recommandations actuelles proposent de porter la PAM à un chiffre supérieur ou égal à 65 mmHg, mais faute de données disponibles, elles ne définissent pas le niveau auquel la PAM doit être portée, notamment en fonction des caractéristiques du patient (âge, pathologies cardiovasculaires). Seulement cinq études prospectives ont comparé l’effet de la majoration de la PAM par titration de noradrénaline, sans montrer de bénéfices, probablement en raison d’effectifs trop faibles. Dans les études rétrospectives, la mortalité ne semble pas corrélée au niveau de PAM, sauf pour les valeurs les plus basses. Par ailleurs, dans les grands essais visant à comparer différents traitements vasopresseurs, des chiffres de PAM moyens de l’ordre de 75 à 90 mmHg sont rapportés, sans qu’il soit mentionné d’effets néfastes notables. Enfin, les effets de l’incrémentation des posologies de noradrénaline n’ont jamais été évalués dès la phase précoce du choc septique. Ces observations suggèrent que l’administration précoce de noradrénaline pour atteindre un niveau de PAM entre 80 et 85 mmHg pourrait réduire la mortalité. Cette hypothèse doit maintenant être vérifiée dans un essai multicentrique, randomisé, dont le critère de jugement principal sera la mortalité à j28. Deux stratégies précoces de réanimation fondées sur deux objectifs de PAM différents seront comparées: un bras témoin PAM standard avec un objectif de PAM entre 65 et 70 mmHg, conforme aux recommandations actuelles, et un bras interventionnel PAM élevée avec un objectif de PAM entre 80 et 85 mmHg qui sera atteint par une optimisation du remplissage et une titration des doses de noradrénaline avant la sixième heure après le diagnostic du choc septique. Cet essai a débuté en mars 2010 dans 29 centres français, elle inclura 800 patients, et a pour acronyme SEPSISPAM.