Early goal-directed therapy et choc septique — 15 ans après la Rivers’ study, ARISE, ProCESS et ProMISe

Résumé

Le choc septique est un des motifs d’hospitalisation en réanimation les plus fréquents et reste grevé d’une mortalité importante. Son pronostic est intimement lié à la précocité de la prise en charge tant infectieuse qu’hémodynamique, mais également à « l’agressivité » de la prise en charge hémodynamique initiale. Le but principal de la prise en charge hémodynamique initiale est de restaurer précocement un apport en oxygène suffisant aux cellules. Une prise en charge hémodynamique initiale, communément appelée « early goal-directed therapy » (EGDT) et initialement décrite par Rivers en 2001, consiste à cibler une saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO₂) supérieure ou égale à 70 % au cours des six premières heures de la prise en charge à l’aide d’un protocole thérapeutique incluant l’expansion volémique, la transfusion sanguine ainsi que l’administration de vasopresseurs et/ou de dobutamine. Cette attitude de prise en charge agressive a permis de réduire significativement la mortalité hospitalière en comparaison à une stratégie thérapeutique ne différant que par l'absence de cible de SvcO₂. Dès lors, la Surviving Sepsis Campaign s’est inspirée de cette stratégie lors de ses recommandations internationales sur la prise en charge des patients en choc septique, recommandations résumées en un ensemble de points clés appelés bundles. L’intérêt de l’EGDT a récemment été fortement remis en cause par trois études multicentriques randomisées (ProCESS, ARISE et ProMISe), qui n'ont montré aucun bénéfice de la stratégie EGDT à la phase initiale du choc septique, que ce soit en termes de mortalité, de durée de défaillance d’organes ou de durée de séjour en réanimation. Néanmoins, malgré la négativité apparente de ces études, il est important de ne pas négliger la signification d'une SvcO₂ basse (inférieure à 65–70 %) chez les patients en choc septique. Une stratégie de prise en charge hémodynamique visant à augmenter le transport en oxygène et à atteindre une SvcO₂ supérieure à 70 % chez les patients en choc septique avec une SvcO₂ inférieure à 70 % reste ainsi primordiale. Quoi qu’il en soit, la lecture interprétative de ses études incite fortement à individualiser la prise en charge hémodynamique plutôt que d’appliquer un schéma uniforme à tous les patients en choc septique.