Sevrage difficile d’origine cardiaque

Résumé

La survenue d’un œdème aigu pulmonaire est une cause fréquente d’échec du sevrage de la ventilation mécanique, en particulier chez les patients ayant une cardiopathie gauche sous-jacente et une bronchopneumopathie chronique obstructive associée. Trois phénomènes initiateurs à l’origine d’un cercle vicieux sont principalement responsables de l’apparition d’un œdème pulmonaire cardiogénique de sevrage: 1) la négativation de la pression intrathoracique responsable de l’augmentation du retour veineux systémique, du volume sanguin central et de la précharge ventriculaire gauche (VG) ainsi que de l’augmentation de la postcharge VG; 2) l’augmentation du travail respiratoire entraînant une augmentation de la consommation myocardique en oxygène, facteur favorisant la survenue d’une ischémie myocardique chez les patients prédisposés; 3) l’intense stimulation sympathique induite par le stress émotionnel, l’hypoxémie et l’éventuelle hypercapnie survenant lors du débranchement du respirateur. L’œdème pulmonaire de sevrage peut être diagnostiqué sur l’élévation de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion lors d’un test de ventilation spontanée (VS). Des moyens moins invasifs que le cathétérisme artériel pulmonaire ont été récemment développés pour diagnostiquer un œdème pulmonaire de sevrage. Ainsi, les variations lors d’un test de VS, d’indices échocardiographiques de la fonction diastolique gauche, ou de la concentration de biomarqueurs tels que le B-type natriuretic peptide (BNP), ou mieux encore de la protidémie ont été démontrés avoir un intérêt diagnostique. Il est important d’identifier les patients présentant un œdème pulmonaire de sevrage car un traitement approprié par diurétiques et/ou vasodilatateurs (comme les dérivés nitrés), choisi en fonction du mécanisme supposé être prédominant, peut permettre le succès du sevrage.