Antibiothérapie nébulisée en réanimation : état des connaissances et perspectives

Résumé

De nombreux aérosols sont prescrits en réanimation y compris chez le patient ventilé, mais l’utilisation d’antibiotiques inhalés reste confidentielle. La nébulisation permet d’obtenir une concentration élevée d’antibiotique au niveau pulmonaire, bien supérieure à l’administration intraveineuse. La quantité d’antibiotiques atteignant la circulation systémique est plus faible, diminuant potentiellement les effets secondaires. Afin d’assurer un dépôt pulmonaire d’antibiotique chez le patient ventilé, il convient d’optimiser les conditions de nébulisation : adapter le réglage du ventilateur (ventilation assistée-contrôlée, augmentation du temps inspiratoire et diminution du débit inspiratoire et de la fréquence respiratoire) et placer le nébuliseur dans la branche inspiratoire 15 à 40 cm en amont de la pièce en Y. Il convient de retirer le filtre échangeur de chaleur et d’humidité. Il est important de placer un filtre sur la branche expiratoire et de le changer régulièrement afin de protéger le ventilateur pour éviter des effets secondaires potentiellement graves. Des études de faibles effectifs sont en faveur d’une meilleure efficacité de l’antibiothérapie inhalée pour traiter les patients souffrant de pneumonies acquises sous ventilation mécanique avec une moindre toxicité et une moindre émergence de bactéries résistantes. De même, des études montrent un intérêt potentiel pour la prévention des pneumonies et/ou de la transition d’une infection trachéobronchique vers une pneumonie. Néanmoins, en l’absence d’étude randomisée de grande envergure démontrant un bénéfice franc pour les patients, l’utilisation de l’antibiothérapie nébulisée chez les patients ventilés ne peut se concevoir à ce jour qu’au cas par cas après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque.