Sédation-analgésie en réanimation : arrêt quotidien par les médecins ou gestion continue par les infirmières

Résumé

Le changement des pratiques de sédation-analgésie en réanimation au cours de la dernière décennie s’est illustré à la fois par l’utilisation de nouveaux médicaments mais aussi par de nouvelles stratégies d’administration de la sédation, comme l’administration protocolisée par l’équipe infirmière et l’épreuve d’arrêt quotidien. La mise en place de l’une ou l’autre de ces deux stratégies a démontré son efficacité pour réduire non seulement la durée de ventilation mécanique et de séjour en réanimation mais aussi la mortalité à six mois pour l’une des études. Si l’arrêt quotidien de la sédation est une stratégie aisée à mettre en œuvre au niveau individuel de chaque médecin, la mise en place d’un protocole de sédation requiert au contraire la formation de l’ensemble de l’équipe infirmière. Cette formation a pour objectif de maîtriser d’une part les outils cliniques permettant de standardiser la mesure subjective du niveau de sédation et de douleur, et d’autre part le protocole proprement dit dont la complexité peut être variable. Le protocole de sédation et son épreuve d’arrêt quotidien ont été évalués dans la littérature, le plus souvent de façon intriquée, et il n’est pas possible de déterminer précisément si l’une ou l’autre de ces stratégies est plus efficace ou plus faisable. Ces stratégies devraient être considérées comme complémentaires et ne devraient pas être opposées l’une à l’autre. En effet, si la sédation-analgésie doit être protocolisée au sein de l’équipe afin d’en éviter le surdosage au moment de son administration, l’équipe médicale devrait aussi rechercher quotidiennement les critères indiquant son arrêt afin d’éviter sa prolongation inutile. Des études cliniques sont encore nécessaires pour mieux préciser les critères précis d’arrêt de la sédation. L’impact de la prise en charge de la douleur et des troubles neuropsychologiques à l’arrêt de la sédation devrait également être déterminé plus précisément. La formation de l’équipe infirmière tant à la gestion de la sédation que de son arrêt paraît fondamentale.