Place des inotropes en réanimation

Résumé

La balance bénéfice/risque des agents inotropes est parfois difficile à appréhender. La plupart des agents inotropes positifs augmentent le calcium intracellulaire (avec le risque d’induire des arythmies et de l’apoptose notamment) et la consommation en oxygène dumyocarde. Pour autant, certaines situations cliniques nécessitent encore l’utilisation de ces molécules. La dobutamine reste probablement la molécule de choix dans la plupart de ces situations. De mécanisme d’action original (augmentation de la sensibilité des fibres au calcium) et probablement moins consommateur d’énergie que les catécholamines, le lévosimendan semble être prometteur. Ses indications restent à mieux définir et la molécule n’est pas disponible en France. Au cours du choc cardiogénique et des intoxications médicamenteuses par cardiotropes, la dobutamine reste le traitement inotrope de première intention (comme l’isoprénaline pour les intoxications par bétabloquants). Les doses élevées d’insuline (au moins 1 UI/kg/h) sont intéressantes dans ces intoxications à visée inotrope. En cas de cardiopathie de stress, l’utilisation de la dobutamine doit être prudente si elle est nécessaire, et en cas d’aggravation sous traitement, il faudra à l’inverse utiliser un bétabloquant, remplir et utiliser un vasopresseur. Lors du sepsis, la dobutamine doit probablement n’être utilisée que: 1) en cas de dysfonction myocardique avérée; 2) avec signes de dysoxie tissulaire. L’utilisation de bétabloquants dans ce contexte vient d’être testée et semble prometteuse mais nécessite des études cliniques complémentaires. Quelle que soit l’indication des inotropes, le bénéfice doit être souvent réévalué, et le traitement arrêté dès que la situation clinique le permet, voire avant, en cas d’aggravation.