Prise en charge du choc cardiogénique d’origine ischémique : mise au point

Résumé

Le choc cardiogénique compliquant un infarctus du myocarde demeure un enjeu thérapeutique majeur. La dernière avancée essentielle ayant permis d’en réduire la mortalité est la revascularisation précoce, mais depuis le taux de mortalité reste à plus de 40 %, en dépit d’un traitement médical optimal. Les catécholamines voient leurs indications limitées en raison des complications rythmiques et de l’augmentation des besoins myocardiques en oxygène avec une aggravation du pronostic. Par ses effets systémiques et hémodynamiques, l’hypothermie thérapeutique semble représenter un potentiel thérapeutique prometteur. Enfin, l’objectif d’une assistance circulatoire est d’assurer une perfusion coronaire et systémique suffisante afin de limiter la défaillance multi-organes, tout en préservant le myocarde et en réduisant son risque d’ischémie. Alors que la contrepulsion par ballonnet intra-aortique vient d’être remise en cause dans un large essai randomisé, différents dispositifs ont montré leur efficacité sur des paramètres hémodynamiques précoces, sans toutefois permettre à ce jour une avancée majeure sur la réduction de la mortalité en dehors du choc réfractaire. Seules de larges études randomisées, dont la réalisation pratique reste cependant difficile, pourront définir la place de chacun de ces dispositifs en fonction du tableau clinicobiologique. Un diagnostic et une prise en charge du choc, les plus précoces possibles, comportant une reperfusion efficace et un support circulatoire suffisant pour limiter ou mieux prévenir les atteintes systémiques, permettront d’en améliorer encore le pronostic.