Comment utiliser les aminosides en réanimation

Résumé

L’administration des aminoglycosides (AG) chez les patients en choc septique doit respecter une haute dose unique quotidienne (7-9 mg/kg de gentamicine/tobramycine et 25-30 mg/kg d’amikacine) en perfusion de 30 minutes et pour une durée <5 jours. Le poids réel actuel est utilisé, sauf chez les obèses. Leur administration n’est pas aisée chez les patients en choc septique du fait de l’extrême variabilité intra-et interindividuelle des caractéristiques pharmacocinétiques : le volume de distribution est souvent augmenté, alors que la constante d’élimination peut être abaissée ou augmentée. Le cas particulier des patients en épuration rénale continue ou discontinue est décrit dans cette revue. Sur le plan pharmacodynamique, l’objectif est d’obtenir un rapport pic/CMI à 8-10 : cet objectif de pic est essentiellement théorique, la CMI bactérienne n’étant souvent obtenue qu’après la fin du traitement AG. Plusieurs schémas de monitorage ont été testés en réanimation, du simple ajustement linéaire des doses selon le dosage sérique pic/vallée, jusqu’aux modèles pharmacologiques de type bayésiens, en passant par l’utilisation de normogrammes ou de méthodes pharmacologiques reposant sur un ou plusieurs dosages intermédiaires. La traduction clinique de ces différents monitorages est incertaine. Par contre, les modèles les plus complexes pourraient diminuer la néphrotoxicité. Mais en réanimation, l’urgence des soins et la charge de travail sont des obstacles à leur application. L’ajustement linéaire des doses selon le dosage des pics et vallées reste donc de mise. L’ensemble de ces mesures a permis une décroissance de la néphrotoxicité ces dernières années, y compris dans le choc septique.