Trachéotomie précoce: la fin du débat ?

Résumé

Le bénéfice attendu d’une trachéotomie est la diminution des complications ou gênes liées à une intubation prolongée, telles que les lésions laryngotrachéales, les infections pulmonaires et sinusiennes, l’inconfort, la sédation-analgésie et le risque d’autoextubation. En la réalisant précocement, en pratique avant le septième jour, des études non randomisées avaient suggéré une diminution de la durée de ventilation, voire une réduction de la mortalité. En 2004, un essai randomisé, portant sur une population de malades médicaux sévères, avait trouvé des résultats très positifs relançant la controverse. Depuis cette date, au moins neuf essais ont été lancés. Les trois derniers, TracMan, ETOC et un essai italien sont arrivés à leur terme et ont été présentés en 2009. Ils n’ont montré aucun bénéfice de la trachéotomie précoce, comparée à une trachéotomie éventuelle différée, sur la mortalité, la durée de ventilation (sauf pour l’essai italien) la durée d’hospitalisation et la survenue d’infections pulmonaires. Cependant, deux des essais ont confirmé une diminution du recours à la sédation-analgésie. Ces trois études incluant plus de 1 500 patients, ajoutées à cinq autres essais randomisés globalement négatifs, méthodologiquement moins robustes, permettent de clore le débat. Il n’y a pas d’intérêt, ni sur le plan du pronostic vital ni sur le plan de la durée de ventilation mécanique (VM), à réaliser une trachéotomie précoce, et cela, quelle que soit la population réanimée. Étant entendu que les bénéfices de la trachéotomie sont d’ordre « secondaire », il reste désormais à déterminer chez quels patients réaliser ce geste invasif et pourquoi.