Désescalade de l’antibiothérapie en réanimation

Résumé

Une antibiothérapie initiale précoce et efficace, souvent large, associée au contrôle de la source de l’infection reste la pierre angulaire du traitement des sepsis. Cependant, une antibiothérapie à large spectre a un impact négatif sur l’écologie microbienne individuelle et collective. Ce dilemme des réanimateurs face aux infections graves peut être résolu par une stratégie de désescalade précoce. La désescalade permet une diminution de l’exposition aux antibiotiques par réduction de durée (allant jusqu’à l’arrêt précoce du traitement antimicrobien), par la diminution du nombre de molécules administrées et/ou la substitution de molécule en réduisant le spectre d’activité d’une antibiothérapie probabiliste à large spectre. Elle est possible dans 20 à 50 % des cas selon les pratiques empiriques et le contexte épidémiologique. Elle peut être envisagée dès la 24^e heure, mais surtout à 48–72 heures après réception des résultats de prélèvements microbiologiques considérés fiables. Par extension, l’antibiothérapie doit être réévaluée tous les jours de même que l’on réévalue quotidiennement la sédation d’un patient ventilé. Cette stratégie n’est pas délétère, et certaines données récentes suggèrent même un effet protecteur sur l’apparition d’infections nosocomiales ainsi que sur la mortalité.