Sédation légère chez les patients en insuffisance respiratoire aiguë

Résumé

Une sédation de plus en plus légère est utilisée en soins intensifs pour limiter les effets secondaires de la sédation plus profonde (hémodynamiques, digestifs, neuropsychiatriques, neuromusculaires). Cette stratégie est-elle applicable lors de l’insuffisance respiratoire aiguë ? La sédation non maîtrisée a des effets délétères sur la mécanique ventilatoire, la variabilité de la fréquence respiratoire, le diaphragme. Une sédation plus légère permet de ventiler le patient en insuffisance respiratoire aiguë avec des modes assistés, notamment la ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VSAI). La persistance d’une ventilation spontanée préserve la contraction active du diaphragme, permettant ainsi une réaération partielle des lobes inférieurs et une réduction des phénomènes d’ouvertures/fermetures répétées des alvéoles. Elle permet même parfois d’améliorer l’oxygénation des patients. Néanmoins, les deux risques potentiels du mode en VSAI (le plus utilisé des modes partiels) sont les asynchronies patient/ventilateur et, surtout, l’absence de contrôle du volume courant. Ainsi, en cas d’efforts importants des patients, alors que la pression des voies aériennes sera considérée comme sûre, la pression transpulmonaire pourra être élevée, augmentant le risque de barotraumatisme. Les études concernant les stratégies de baisse de la sédation, de l’arrêt quotidien aux protocoles gérés par les infirmières, ont souvent inclus une moitié de patients en insuffisance respiratoire aiguë. Des études pilotes permettent de penser que les modes partiels peuvent être utilisés précocement lors de l’insuffisance respiratoire aiguë (SDRA compris), mais des études randomisées sont à réaliser pour généraliser ce type de pratique.